ستكون معلومات التسمية التوضيحية في الصفحة الأولى من البيان. معلومات التسمية التوضيحية تشمل:

• رقم القضية،
• أسماء الطرف،
• المحكمة، و
• المقاطعة.

إذا لم يكن رقم السبب مدخلاً بالفعل، سيدخله الموظف لك عند تسليم المستند.

اكتب أسماء المُدَّعِي والمُدعَى عليه كما تظهر في وثيقة المحكمة الخاصة بك.

بعد ذلك، املأ رقم المحكمة واسم المقاطعة. ثم ضع علامة على المربع بجانب نوع المحكمة التي أنت فيها.

□ محكمة المقاطعة
□ محكمة المقاطعة
□ محكمة المقاطعة
□ محكمة العدل
□ محكمة إثبات وصية

القسم 1، الصفحة 2 هو المكان الذي يمكنك فيه إدخال معلومات الاتصال الخاصة بك.

هذا النموذج يطلب عنوانك. قد يحصل الطرف الآخر على نسخة من هذا النموذج. إذا كنت قلقًا من معرفة الطرف الآخر لعنوانك، يمكنك تقديم وثيقة تحت القسم لا تذكر عنوانك بدلاً من هذا النموذج. اتصل بخط القانون لمكافحة العنف الأسري على الرقم 800-374-4673 للحصول على مشورة مجانية.

في القسم 2، الصفحة 3، ستقوم بإدخال المعالين لديك.

هناك مساحة في هذا القسم لتدوين أي من معاليك. المعال هو أي شخص يعتمد عليك للحصول على الدعم المالي. أمثلة نموذجية تشمل أطفالك، أو والديك، أو زوجك إذا لم يكونوا يعملون ويدفعون نفقات معيشتهم.

استخدم الأحرف الأولى فقط للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 18.

إذا لم يكن لديك أي تابعين، فقط اكتب "N/A" في السطر الأول من هذا الحقل.

القسم 3، الصفحة 4 هو المكان الذي ستحدد فيه المربع الذي يخبر المحكمة ما إذا كنت ممثلاً بواسطة مساعدة قانونية.

إذا تقدمت بطلب للحصول على مساعدة قانونية وتمثيل وتأهلت لخدماتهم، فهذا دليل على أنك غير قادر على تحمل تكاليف المحكمة. تعرف على المزيد في التأهيل للحصول على مساعدة قانونية. غالبًا ما تعتمد الأهلية لبرامج المساعدة القانونية المختلفة على إرشادات الفقر الفيدرالية.

يجب عليك إرفاق خطاب من المساعدة القانونية يوضح أنك مؤهل لخدماتهم.

إذا كنت تستوفي معايير الأهلية المالية للمساعدة القانونية، فهذا لا يعني بالضرورة أنهم يستطيعون التعامل مع دعواك بسبب الموارد المحدودة. إذا وجدت نفسك في هذا الموقف، تأكد من إرفاق خطاب من منظمة المساعدة القانونية كمرفق.

القسم 4، الصفحة 5، هو المكان الذي تضع فيه علامة على المربع لإخبار المحكمة ما إذا كنت تتلقى المزايا العامة.

اختر كل مربع يصف منفعة عامة تتلقاها. إذا اخترت "آخر"، يجب أن تصف الفائدة التي تحصل عليها في المساحة المجاورة لذلك الخيار. يجب عليك أيضًا إرفاق بعض الإثبات على الفائدة، مثل خطاب الجائزة.

إذا كنت تحصل على مزايا حكومية بسبب الفقر، أرفق إثباتًا (مثل نسخة من نموذج الأهلية أو شيك) مع بيانك.

القسم 5، في الصفحتين 6 و7، هو المكان الذي ستدرج فيه جميع الطرق التي تحصل بها على دخل. لا تترك أي فراغات فارغة في هذا القسم. إذا لم تتلق أي دخل من مصدر مدرج، اكتب "0$" في خانة المبلغ و"غير متوفر" في خانة الوصف.

إذا كنت بحاجة إلى مساحة أكبر لوصف "مصادر دخل أخرى"، قم بإرفاق صفحة إضافية بالنموذج مع الوصف، واكتب "انظر المعرض المرفق" في المساحة المخصصة.

القسم 6، الصفحة 8، هو المكان الذي ستسجل فيه جميع استثماراتك وممتلكاتك. لا تذكر قيمة أثاث منزلك أو ملابسك أو أدوات العمل أو الأغراض الشخصية.

"قيمة" العقار تعني المبلغ الذي سيباع به بعد خصم المبلغ الذي لا تزال مدينًا به. القيمة ليست المبلغ الذي دفعته مقابل العقار إلا إذا كان سيباع بنفس المبلغ، ولا يوجد عليك أي دين.

أحيانًا يكون من الصعب تحديد السعر الذي سيباع به العقار. عادةً لا يكون هذا مبلغًا محددًا، لذا يجب عليك تقدير المبلغ بناءً على قيمة بيع قطعة عقار مماثلة في منطقتك. إليك بعض الموارد الإلكترونية التي يمكنك استخدامها لتحديد قيمة بيع قطعة عقارية:

• بالنسبة للسيارة، يمكنك إدخال معلومات سيارتك على KelleyBlueBook.com.
• بالنسبة للعقارات، يمكنك الاطلاع على القيمة السوقية المدرجة على موقع دائرة التقييم في مقاطعتك.
• بالنسبة للعقارات الأخرى، يمكنك الاطلاع على أسعار العناصر المشابهة التي تُباع في مواقع مزادات مثل ebay.com.

القسم 7، الصفحة 9، هو المكان الذي ستسجل فيه جميع نفقاتك. تريد المحكمة معرفة ما إذا كان لديك أي دخل متبقٍ يمكنك استخدامه لدفع رسوم المحكمة بعد تغطية مصاريفك الأخرى. من المهم عدم ترك أي فراغات في هذا القسم. إذا لم يكن لديك مصروف لفئة مدرجة، اكتب "0$" في خانة المبلغ.

من غير المرجح أن يكون لديك صفر دولار للنفقات الشهرية للعديد من هذه. لا تترك أي مصروف فقط لأنك تجد صعوبة في تقدير المبلغ الشهري.

إليك بعض النصائح إذا كنت عالقًا:

• إذا كان مصروفًا سنويًا بدلاً من مصروف شهري، اقسم المبلغ السنوي على 12 لتحديد المبلغ الشهري.
• إذا كانت المصروفات لمرة واحدة وما زلت تسدد عليها أقساط الائتمان، يمكنك وضع دفعتك الشهرية كمبلغ شهري.
• إذا كانت المصروفات غير منتظمة، يمكنك أيضًا جمع المبلغ السنوي التقريبي وقسمته على 12. على سبيل المثال، لنفترض أنك تنفق المال على الملابس، لكنك لا تشتري ملابس كل شهر. فقط اجمع المبلغ الإجمالي الذي أنفقته على الملابس خلال السنة، ثم اقسمه على 12.

القسم 8، الصفحة 10، هو المكان الذي تخبر فيه المحكمة عن ديون أو صعوبات مالية أخرى لم تتمكن من شرحها في أي من الأقسام أعلاه. ليس عليك كتابة أي شيء في هذا القسم.

• القسم 9، في الصفحة 10، هو المكان الذي ستخبر فيه المحكمة أنك غير قادر على دفع تكاليف المحكمة أو كفالة الاستئناف. ضع علامة "X" في المربع الذي ينطبق. اختر المربع الثاني فقط إذا كنت تقدم استئنافًا على قرار محكمة العدالة.
  خيارات التصريح والتوقيع
• المادة 10، في الصفحات 11 إلى 13، هي تصريحك للمحكمة. كما يوضح أيضًا الطريقتين اللتين يمكنك من خلالهما توقيع هذا المستند. يمكنك توقيع هذا المستند بتأكيد ذاتي بأن كل ما كتبته عليه صحيح، أو يمكنك توقيعه أمام كاتب عدل.
• تذكر أنك تقسم بأن كل ما تقوله في هذا النموذج صحيح.

إذا كنت ترغب في أن يأخذ القاضي في الاعتبار حقائق أخرى، مثل النفقات الطبية غير العادية أو الحالات الطارئة العائلية، قم بإرفاق صفحة منفصلة تحتوي على تلك المعلومات. اكتب "عرض: حقائق داعمة إضافية" في أعلى الصفحة.

انظر القسم 8 من البيان في الصفحة 10.

سلم بيانك المكتمل أو الوثيقة المحلفة في مكتب الكاتب عند تقديم نماذج المحكمة الأخرى.