التعامل مع رفض أو تخفيض خدمات ميديكيد

نعم، وفقًا لقانون ميديكيد على مستوى الولاية والفيدرال، يجب على منظمة الرعاية المدارة إرسال إشعار كتابي برفض أو تقليل الخدمات لك ولطفل.

نعم، لديك الحق في الاعتراض على قرار منظمة الرعاية المدارة برفض أو تقليل خدمات الطفل. يمكنك طلب استئناف أو جلسة استماع عادلة لبرنامج ميديكيد.

الاستئناف هو عملية داخل منظمة الرعاية المدارة حيث يقوم طبيب آخر (غير مشارك في قرار الرفض أو التخفيض الأولي) بمراجعة القرار لتحديد ما إذا كان قرار الرفض أو التخفيض صحيحًا. ويُعرف هذا أيضًا باسم "استئناف داخلي".

وعلى النقيض من ذلك، فإن جلسة الاستماع العادلة في برنامج ميديكيد هي عملية إدارية حيث يقوم ضابط جلسات محايد في القسم القانوني بلجنة الصحة والخدمات الإنسانية في تكساس (THHSC) بسماع الأدلة من كلا الجانبين (غالبًا عبر الهاتف في تاريخ محدد) واتخاذ قرار بشأن ما إذا كان قرار منظمة الرعاية المدارة برفض أو تقليل الخدمات صحيحًا وبناءً على سياسة ميديكيد.

عادةً، نعم. إذا تم طلب استئناف أو جلسة استماع عادلة بموجب ميديكيد خلال عشرة أيام من تاريخ الرفض أو التخفيض المقترح أو تاريخ خطاب الرفض، يجب على مكتب الضمان الطبي الاستمرار في تفويض الخدمات عند مستوى ما قبل الرفض أو التخفيض. يسمى هذا "استمرار الخدمات" في انتظار نتيجة الاستئناف أو الجلسة العادلة.

إذا فاتك الموعد النهائي البالغ 10 يومًا للحفاظ على استمرار الخدمات، فسيتم رفض أو تقليل خدمات طفل وفقًا لخطاب الرفض. ومع ذلك، لا يزال بإمكانك طلب استئناف أو جلسة استماع عادلة في برنامج ميديكيد خلال 90 يومًا من تاريخ الإجراء المقترح أو تاريخ خطاب الرفض.

ليس عليك أن تذهب وحدك. يمكن حقوق الإعاقة في تكساس (DRTx) المساعدة في عملية الاستئناف الداخلية في جلسات MCO وMedicaid العادلة. على الرغم من أن عملية الاستماع العادل في برنامج ميديكيد مصممة لتكون غير رسمية، إلا أنها قد تكون مخيفة. قد يتمكن DRTx من المساعدة. إذا كان لدى محامي DRTx الموارد، يمكنهم التحقيق في دعوى طفلك وقد يتمكنون من تمثيل طفلك في جلسة استماع عادلة لبرنامج ميديكيد. لمعرفة المزيد ولفتح ملف دعوى لطفلك، اتصل بخط استقبال حقوق الإعاقة في تكساس على الرقم 800-252-9108.