خطة التأمين الصحي الخاصة بك وأنت

قبل صدور قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA)، كان بإمكان شركات التأمين وضع حدود سنوية ومدى الحياة على تغطيات المزايا الصحية الأساسية. أوقف قانون الرعاية الصحية الأمريكي هذه الممارسة. شركات التأمين لا يمكنها تحديد حد مالي لما تنفقه على مزاياك الصحية الأساسية. ما لم يكن لديك "خطة مدعومة" (واحدة سارية قبل 2010)، لا يمكن للتأمين وضع حدود سنوية على تلك التغطيات، ولا يمكن لأي خطة أن تضع حدودًا مدى الحياة على التغطيات.

يتطلب قانون الرعاية الصحية من خطط التأمين الصحي توفير تغطية لمجموعة من 10 فئات الخدمات. تشمل هذه الخدمات خدمات الأطباء، ورعاية المستشفيات الداخلية والخارجية، وتغطية الأدوية الموصوفة، والحمل والولادة، وخدمات الصحة النفسية. المزايا الصحية الأساسية تمثل الحد الأدنى من المتطلبات التي يجب أن تغطيها جميع خطط التأمين الصحي. قد تقدم الخطط أيضًا تغطية للأسنان والنظر.

باستثناء خطط التأمين الصحي "المثقلة بالجد" (التي تم شراؤها قبل 2010)، لا يمكن لشركات التأمين الصحي رفض التغطية أو فرض رسوم أكبر فقط لأن لديك حالة صحية "موجودة مسبقًا" (مشكلة صحية كانت لديك قبل حصولك على التأمين الصحي).

وسع قانون الرعاية الصحية الميسرة بشكل كبير تغطية التأمين الصحي للصحة النفسية. ينص القانون على أن تشمل معظم الخطط خدمات الصحة النفسية وعلاج تعاطي المواد المخدرة. عادةً لا يمكن أن تكون تغطية الصحة النفسية أكثر تقييدًا من الخدمات الطبية والجراحية الأخرى.

وسع قانون الرعاية الصحية الميسرة تغطية التأمين الصحي للنساء بشكل كبير من خلال إلزام معظم خطط التأمين الصحي بتوفير تغطية، دون تقاسم التكاليف، لبعض الخدمات الوقائية- مثل تصوير الثدي الشعاعي، وفحوصات سرطان عنق الرحم، ورعاية ما قبل الولادة. لا تحتاجين إلى إحالة من طبيب الرعاية الأولية قبل الحصول على رعاية التوليد أو أمراض النساء (OB-GYN). وباستثناء بعض أصحاب العمل الدينيين، يجب أن تغطي الخطط وسائل منع الحمل والاستشارة دون المشاركة في الدفع أو رسوم تأمين مشترك. بموجب القانون الحالي، لا يُطلب من الخطط تغطية الأدوية التي تُسبب الإجهاض.

إذا كانت خطة التأمين الصحي الخاصة بالشخص تغطي المعالين، فعادةً ما يجب أن تسمح الخطط لحامل الوثيقة بشراء تغطية للمعالين حتى سن 26. على سبيل المثال، إذا كان لدى أحد الوالدين خطة تأمين صحي وظيفية، فعادة ما يُسمح له بشراء التغطية حتى يبلغ 26 عامًا- حتى لو تزوج الطفل، وأنجب طفلًا بنفسه، ولم يعش في منزل الوالد، ولم يُطالب به كمعال لأغراض ضريبية. عادةً ما تنتهي هذه التغطية عندما يبلغ الطفل 26 عامًا.

يمكن للأفراد الذين لا يملكون تأمينًا صحيًا الذهاب إلى www.healthcare.gov للتسجيل في خطة تأمين صحي. يمكنك مقارنة الخطط المتاحة، والحصول على إجابات للأسئلة، ومعرفة ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على اعتمادات ضريبية للمساعدة في تغطية التكلفة. قد تكون أيضًا مؤهلاً لبرنامج Medicaid أو برنامج تأمين صحة أطفال (CHIP).

بشكل عام، توفر خطط التأمين الصحي مستوى واحدًا من الرعاية للمرافق ومقدمي الخدمات "داخل الشبكة" ومستوى تغطية أقل للمرافق ومقدمي الخدمات "خارج الشبكة". في الماضي، كان مزود الخدمة خارج الشبكة يستطيع أن يفرض عليك الفرق بين المبلغ المطلوب وما دفعته شركة التأمين. تُعرف هذه الممارسة عمومًا باسم "الفوترة الرصيدية". هذه "الفواتير الطبية المفاجئة" قد تكون مرتفعة للغاية.

القوانين الجديدة تحظر الفواتير المفاجئة لخدمات الطوارئ، حتى لو كانت خارج الشبكة وبدون موافقة مسبقة. لا يمكن أن تُفرض عليك تكاليف أكثر من مشاركة التكاليف داخل الشبكة لتلك الخدمات، وأي مشاركة تدفعها تُحتسب ضمن مبلغ قابل للخصم وأقصى نفقات من جيبك.

بالإضافة إلى ذلك، يحظر قانون جديد إصدار فواتير التوازن للرعاية التكميلية (مثل التخدير أو الأشعة) من قبل مقدم خدمة خارج الشبكة يعمل في منشأة ضمن الشبكة. للأسف، هذه الحمايات لا تنطبق عادة على خدمات الإسعاف الأرضية.

شركات التأمين لا تستطيع إلغاء تغطيتك لمجرد إصابتك بالمرض. ولا يمكنهم إلغاء التغطية فقط لأنك ارتكبت خطأ في طلب التأمين. يمكن إلغاء طلبك إذا وضعت معلومات خاطئة في الطلب أو لم تدفع الأقساط، لكن ليس بسبب خطأ بسيط.

إذا كان لديك تأمين صحي من خلال صاحب العمل وفقدت وظيفتك، يمكنك البقاء على خطة التأمين الصحي الخاصة بصاحب العمل بسبب الحماية التي توفرها قوانين مثل القانون المعروف باسم COBRA. اطلع على دليل الموظف للمزايا الصحية تحت COBRA.